I Sistemi di Risposta Rapida per la contenzione della mortalità Intra-ospedaliera

Immagine tratta da: brighamandwomens.org

La mortalità intra-ospedaliera è attualmente considerata un indicatore globale della qualità delle cure erogate ai pazienti. Una parte di questa mortalità è potenzialmente prevenibile poiché l’evento avverso acuto che la determina non è improvviso, ma annunciato da un progressivo deterioramento dei segni vitali registrabile da 6 a 24 ore prima nell’80% degli arresti cardiaci, nel 50% dei casi di morte e nel 70% dei ricoveri non programmati in Terapia intensiva (TI).

Una revisione sulla qualità delle cure ricevute da pazienti ricoverati in reparti di degenza ordinaria che presentavano segni clinici di deterioramento ha evidenziato come il trattamento fosse stato spesso sub-ottimale, con un aumento dei decessi (20%) e dei ricoveri potenzialmente evitabili in Terapia Intensiva (tra il 21% e il 41%) o ritardi nel ricovero in Terapia Intensiva in almeno il 39% dei casi. Per queste ragioni la letteratura internazionale e le più recenti linee guida di rianimazione cardiopolmonare sono orientate alla individuazione di strategie volte al contenimento della mortalità intra-ospedaliera.

In particolare, queste strategie prevedono:

• Modalità di riconoscimento precoce del deterioramento clinico dei pazienti degenti nei reparti ordinari come strumento per prevenire l’arresto cardiaco e ridurre i casi di out-come sfavorevole;
• Modalità pre-codificate di allertamento di una risposta sanitaria adeguata;
• Disponibilità di un supporto intensivo nei casi più complessi.

Per rispondere a queste esigenze, in Australia, Inghilterra e Stati Uniti sono stati messi a punto diversi modelli, recentemente sistematizzati in un unico modello di implementazione di risposta alle emergenze definito RRS (Rapid Response System, vedi Figura 1). 

Questo prevede un braccio afferente in grado di intercettare l’evento avverso acuto e attivare una risposta basata su criteri predefiniti e un braccio efferente costituito da professionalità di alta esperienza in grado di gestire in modo ottimale emergenze e cure intensive. Prevede inoltre un adeguato sistema di raccolta dati e un coordinamento amministrativo.

Figura 1: Stuttura del Rapid Response System

Il Consensus Conference internazionale, alla quale hanno partecipato esperti di tutto il mondo, pubblicata in Critical Care Medicine, ottobre 2006, ha rivisitato i modelli organizzativi più diffusi sviluppati in diverse realtà locali di diversi paesi (Australia, Nord America ed Europa).

Il documento di consenso internazionale riassume le definizioni, e soprattutto sistematizza e propone il modello definito RRS, quale approccio razionale universale alle emergenze intra-ospedaliere; tale sistema globale di risposta rapida deriva dalla articolazione ed implementazione di quattro ambiti.

Il Rapid Response System è definito dal Journal of Anesthesia come "il migliore approccio multidisciplinare capace di prevedere gli arresti cardiopolmonari all’interno degli ospedali”. È sempre più evidente che il rilevamento precoce e la risposta tempestiva al deterioramento può migliorare il risultato in termini di outcome del paziente, in quanto più dell’80% degli arresti cardiopolmonari sono preceduti e annunciati, a volte ore prima, da segni di instabilità fisiologica; l’intervento precoce durante questo periodo può prevenire esiti infausti come l’arresto cardiaco.

Nonostante l’efficacia dei sistemi RRS non sia ancora supportata da robuste evidenze scientifiche per la difficoltà di disegnare studi randomizzati sul tema, linee guida nazionali e internazionali ne consigliano l’implementazione negli ospedali per acuti: sono considerati infatti valide strategie per contenere la mortalità intrao-spedaliera prevenibile, l’incidenza degli arresti cardiaci intra-ospedalieri e le ammissioni non programmate in Terapia Intensiva.

Nel prossimo post si parlerà dei Track and Trigger del Sistema Afferente

Bibliografia:

• Hodgetts TJ et al. The identification of risk factors for cardiac arrest and formulation of activation criteria to alert a medical emergency team. Resuscitation, 54: 125-131, 2002;
• NICE. Clinical guideline 50. Acutely ill patients in hospital. Recognition of and response to acute illness in adults in  hospital. 2007;
• Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation, 6751: 539-586, 2005.
• Michael A. DeVita et all, Findings of the First Consensus Conference on Medical Emergency Teams; Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9
• Sakai T., DeVita MA. Rapid Response System; J.Anesth (2009) 23:403-408
• Ranji SR et al. The effects of Rapid Response Systems on clinical outcomes: a systematic review and meta-analysis. Journal of Hospital Medicine, 2 (6): 422-432, 2007.