Guida alla ‘navigazione’ durante l'impianto del PICC

I Cateteri Venosi Centrali ad inserzione periferica (PICC) sono impiegati generalmente come accesso venoso per la somministrazione di terapie a medio/lungo termine. Tali dispositivi possiedono:

• Il vantaggio di avere un minor impatto economico in termini di costo rispetto a device più invasivi ed  procedure più complesse.
• Il vantaggio di poter essere posizionati a letto del paziente; le difficoltà derivate da questo contesto procedurale potrebbero essere: La valutazione della lunghezza del catetere e nella maggior parte dei casi possiede una stima soggettiva basata sull’esperienza.
• Il posizionamento ottimale in vena cava superiore si ottiene attraverso manovre che includono la rotazione del capo del paziente verso il lato dell’inserimento, portando il mento dello stesso verso il petto o far eseguire la manovra di VALSALVA al momento del posizionamento.

Tuttavia, senza la visualizzazione della fluoroscopia il mal-posizionamento si verifica di frequente.
La conferma post procedurale radiografica può ritardare l'utilizzo del catetere e in caso di mal-posizionamento si è costretti a ripetere la procedura. Per tale ragione vengono utilizzati per la verifica del corretto posizionamento dispositivi di “orientamento della punta” come :

• Ultrasuoni;
• ECG intracavitario;
• Dispositivi elettromagnetici.

I vantaggi di tali dispositivi sono:

• Evitare  l'esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti;
• Evitare il trasporto dei pazienti in  condizioni critiche per una procedura relativamente semplice;
• Costo minore;

Qui ci soffermeremo sul “sistema Sherlock II di Bard” che utilizza un sensore elettromagnetico per migliorare l'accuratezza del posizionamento del PICC tale sistema: utilizza il rilevamento magnetico tramite un sensore portatile posto sul torace che guida la punta del catetere nel suo passaggio nella giunzione VCS/AD. Il sensore fornisce informazioni in tempo reale riguardo la direzione e profondità, ideato esclusivamente con i cateteri Bard predisposti per questo sistema.
le limitazioni secondo la letteratura sono:

• Posizionamento operatore dipendente;
• Difficoltà di posizionamento ottimale del dispositivo nella posizione anatomica raccomandata  nei pazienti non collaboranti e critici. Questo potrebbe a sua volta ridurre la precisione di rilevamento della punta del catetere dal sistema elettromagnetico.

In conclusione, secondo lo studio "Analysis of the Sherlock II tip location system for inserting peripherally inserted central venous catheters" il  sistema di rilevamento elettromagnetico permette di accertare il posizionamento PICC con un tasso di successo del 97,7% (384 pazienti su 424 da Dicembre 2010 a Dicembre 2011). Si ipotizza che la percentuale di successo può aumentare in base al bagaglio esperienziale del professionista. Il vantaggio principale di tale sistema è quello di eliminare la necessità di post-controllo radiografico, risparmiando così i costi e i tempi associati, ma che ha bisogno di essere confermato da successivi studi.

Bibbliografia: 

• Cardella JF, Fox PS, Lawler JB. Interventional radiologic placement of peripherally inserted central catheters. J Vasc Interv Radiol 1993;4(5):653–60.
• Trerotola SO, Thompson S, Chittams J, Vierregger KS. Analysis of tip malposition and correction in peripherally inserted central catheters placed at bedside by a dedicated nursing team. J Vasc Interv Radiol 2007;18(4):513–8.
• Royer T. Nurse-driven interventional technology. A cost and benefit perspective. J Infus Nurs 2001;24(5):326–31.
• Infusion nursing standards of practice. J Infus Nurs 2006;29(1Suppl):S1–S92
• BardAccess. Sherlock II tip location system: Instructions for use. 
• Valdis L, Abhishek K, Pratik A. Shukla, Sohail C, Thomas R. Analysis of the Sherlock II tip location system for inserting peripherally inserted central venous catheters. Clinical Imaging 37 (2013) 917–921