Dopo tanto silenzio, nuovo blog

È da tanto che avevo in mente di dare un taglio più professionale a questo blog, da oggi gli articoli saranno pubblicati a questo indirizzo.

Stay tuned!

Ecografia Infermieristica in prospettiva: Monitoraggio ecografico nel Paziente Critico

Immagine tratta da: www.isfai.it

L'arresto cardiaco (AC) è la cessazione dell’attività meccanica del cuore confermata dall'assenza di segni di circolazione. Rappresenta una delle principali cause di morte in Europa, che colpisce circa 700.000 persone all'anno, mentre circa 400.000-460.000 persone negli Stati Uniti ogni anno.

L'esito della rianimazione cardiopolmonare è dipeso da interventi tempestivi come la defibrillazione precoce, efficaci compressioni toraciche e la ventilazione assistita. Tuttavia, nonostante i notevoli sforzi per migliorare l'esito dell’arresto cardiocircolatorio, la sopravvivenza è scarsa.

Se i risultati sono da migliorare, il monitoraggio continuo nel periodo peri-arresto è essenziale, non solo per identificare e prevenire AC ma anche per  la pianificazione del trattamento e garantire interventi immediati durante e dopo la RCP.
Per determinare se i tentativi di soccorso stanno avendo successo e per monitorare i progressi di un paziente, è richiesta la presenza di adeguati dispositivi di monitoraggio di tipo invasivo o non. 
L'elettrocardiogramma (ECG) rappresenta uno dei strumenti di motorizzazione indispensabile. Inoltre, l'osservazione del diametro pupillare, il monitoraggio della temperatura corporea, della pressione sanguigna sistolica e diastolica (BP),  il valore di CO2 di fine espirazione (End-Tidal CO2, ETCO2) sono in grado di offrire informazioni utili riguardo lo stato clinico del paziente. 
Nuovi metodi di monitoraggio e diversi parametri fisiologici vengono continuamente esplorati e valutati, come Bispectral index (BIS), l’Ecografia (US), e la pressione di perfusione coronarica (EEG). 

Se il ruolo dell'ecografia nel trauma sta assumendo connotazioni sempre più ampie e definite, risultato della costante evoluzione dell'ecografia FAST, anche nei contesti di emergenza-urgenza non traumatica, gli ultrasuoni svolgono ormai un ruolo cruciale per l'inquadramento diagnostico, gli interventi terapeutici e il monitoraggio emodinamico. 
L'Ecografia può essere impiegata per valutare gli sforzi rianimatori.  L'ecocardiografia trans-esofagea (TEE) è di difficile esecuzione durante la rianimazione, ma può essere eseguita dopo la rianimazione con il ritorno alla circolazione spontanea (ROSC) .

La TEE è in grado di diagnosticare la maggior parte delle anomalie cardiovascolari associate ad AC.

Nei pazienti in arresto cardiaco, il TEE può essere utilizzato per valutare il flusso sanguigno aortico, il diametro dell'aorta, e la velocità del sangue in questo distretto anatomico. Queste informazioni diagnostiche aggiuntive insieme all'identificazione della patologia cardiaca (ad esempio, ischemia) indirizzano il paziente verso la potenziale terapia salva-vita.

L’ecografia cardiaca e dei vasi annessi è uno strumento sensibile nel monitoraggio della disfunzione contrattile post-AC. La valutazione ecografica entro le prime 24 ore dopo il AC è utile per orientare il corso della gestione, perché può documentare disfunzione miocardica e bassa gittata cardiaca. Il persistente e peggioramento dell’instabilità emodinamica è considerato come una chiara indicazione all’ecografia.

"Le tecniche ecografiche possono essere insegnate a personale medico ed infermieristico, con poca o nessuna esperienza precedente. L'aggiunta di personale infermieristico per la pratica ecografica ha migliorato la valutazione e la diagnosi di malattie cardiovascolari".

L’imaging TEE eseguita da infermieri di terapia intensiva ha dimostrato di essere un metodo sicuro per valutare l'indice cardiaco e la stima del volume intravascolare in pazienti che richiedono monitoraggio emodinamico nelle unità di terapia intensiva sia medica che chirurgiche, in quanto le misurazioni ottenute mediante metodo Doppler è correlata a quelle ottenute tramite cateterismo dell'arteria polmonare.

In conclusione, l'articolo sottolinea:

• L'importanza dell'adozione della simulazione come strumento di educazione per promuovere la capacità di pensiero critico e un rapido problem-solving;
• Raccomanda l'utilizzo per di monitoraggio con sistemi a punteggio aggregato come il Early Warning Score (EWS, abbiamo già parlato dei sistemi RRS a questo link) tratti dalla rilevazione quotidiana dei parametri vitali. Il ruolo dell'Infermiere è anche quello di riconoscere tempestivamente il deterioramento clinico del paziente per attivare il personale adeguato e l'inizio del trattamento. 
• Gli algoritmi decisionali forniscono indicazioni per la valutazione e la determinazione dei risultati; Il loro utilizzo non promette un risultato certo, ma stabilisce un livello di cura da seguire adeguata alle esigenze del paziente. 

Bibliografia di riferimento:

• Pothitakis C, Ekmektzoglou KA, Piagkou M, Karatzas T, Xanthos T. Nursing role in monitoring during cardiopulmonary resuscitation and in the peri-arrest period: a review.Heart Lung. 2011 Nov-Dec;40(6):530-44. doi: 10.1016/j.hrtlng.2010.11.006. Epub 2011 Mar 16.

Sistemi "sutureless" per la stabilizzazione del Catetere Venoso Centrale

Le CR-BSI (Central-line-associated blood stream infection) sono le infezioni più rilevanti derivate dall'uso dei cateteri venosi centrali; tali infezioni possono essere correlate al de-posizionamento del catetere con conseguente ingresso di patogeni provenienti dalla cute, tale danno potrebbe essere prevenuto con il perfezionamento dei sistemi di ancoraggio dei cateteri venosi centrali. Le linee guida per la prevenzione delle Infezioni da Catetere intravascolare pubblicate nel 2011, raccomandano l'utilizzo di dispositivi di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezioni nei cateteri intravascolari. 

I dispositivi di stabilizzazione attraverso medicazione adesiva come il sistema StatLock® (Bard Medical Division) sono designati per ancorare il catetere sulla cute. La medicazione dell'exit-site del catetere in presenza di questi dispositivi può, tuttavia,  risultare una sfida in quanto, questi dispositivi richiedono medicazioni periodiche durante le quali il PICC può essere sottoposto a sollecitazioni e dislocazione derivanti anche da movimenti involontari del paziente; Inoltre, in alcuni pazienti si possono verificare delle difficoltà a raggiungere un'adesione ottimale del dispositivo sulla pelle a causa della presenza di  peli, lesioni cutanee, allergia al collante o sudorazione.

Il dispositivo SecurAcath (nel link troverete un video dimostrativo) rappresenta un nuovo sistema di stabilizzazione del catetere ancorato attraverso la cute. Tale stabilizzazione avviene mediante un'ancora in Nitinol (nichel-titanio) di dimensioni ridotte connessa ad una  doppia conchiglia in plastica, che blocca direttamente il catetere. Recentemente il dispositivo è stato adattato per i cateteri per Nefrostomie. 

Riassumendo il dispositivo di ancoraggio è caratterizzato da:

• Materiale di ancoraggio di  metallo Nitinol tale materiale è  altamente biocompatibile, viene impiegato per gli stent e altri numerosi dispositivi medici;
• Le ancore hanno punte smussate, sono inerti e atraumatiche per la cute e il catetere stesso;
• La Fibrina si deposita intorno al sistema di ancoraggio in Nitinol;
• La Flessibilità dell'ancora permette di muoversi in conformità con la pelle, minimizzando il rischio di erosione della pelle;
• Compatibile con la Risonanza magnetica.

Il dispositivo SecurAcath offre:

VANTAGGI:

• Elimina  la necessità di medicazioni adesive alla cute;
• Ridurre al minimo le reazioni allergiche;
• Ricuce il costo delle continue medicazioni settimanali, infatti può rimanere "in situ" per tutta la permanenza del catetere;
• Semplifica la tecnica di medicazione;
• Consente l'accesso a 360° all'exit site per facilitare l'asepsi della cute;
• Ridurre l'incidenza del movimento involontario del catetere e il consecutivo de-posizionamento il quale può portare a: Trombosi (Abdullah et al, 2005), somministrazione di medicamenti in una zona sub-ottimale, aumento dei costi a causa del riposizionamento del PICC;
• Diminuzione del tempo dedicato per la gestione dei PICC.

SVANTAGGI:

• Rimozione difficoltosa e dolorosa per il paziente (questo problema è stato risolto attraverso l'utilizzo di anestesia locale);
• Istituzione di programmi specifici di training per il personale sanitario, una gestione non ottimale del dispositivo può causare un aumento delle infezioni.

Bibbliografia: 

1. Egan GM1, Siskin GP, Weinmann R 4th, Galloway MM. A prospective postmarket study to evaluate the safety and efficacy of a new peripherally inserted central catheter stabilization systemJ Infus Nurs. 2013.
2. Reducing PICC migrations and improving patient outcomes British Journal of Nursing, Vol. 23, Iss. 2 Supplement, 23 Jan 2014, pp S12 - S18.
3. Daniel Cordovani, MD, Richard M. Cooper MD. A prospective trial on a new sutureless securement device for central venous catheters, Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:504–505.
4. GAVeCeLT

Guida alla ‘navigazione’ durante l'impianto del PICC

I Cateteri Venosi Centrali ad inserzione periferica (PICC) sono impiegati generalmente come accesso venoso per la somministrazione di terapie a medio/lungo termine. Tali dispositivi possiedono:

• Il vantaggio di avere un minor impatto economico in termini di costo rispetto a device più invasivi ed  procedure più complesse.
• Il vantaggio di poter essere posizionati a letto del paziente; le difficoltà derivate da questo contesto procedurale potrebbero essere: La valutazione della lunghezza del catetere e nella maggior parte dei casi possiede una stima soggettiva basata sull’esperienza.
• Il posizionamento ottimale in vena cava superiore si ottiene attraverso manovre che includono la rotazione del capo del paziente verso il lato dell’inserimento, portando il mento dello stesso verso il petto o far eseguire la manovra di VALSALVA al momento del posizionamento.

Tuttavia, senza la visualizzazione della fluoroscopia il mal-posizionamento si verifica di frequente.
La conferma post procedurale radiografica può ritardare l'utilizzo del catetere e in caso di mal-posizionamento si è costretti a ripetere la procedura. Per tale ragione vengono utilizzati per la verifica del corretto posizionamento dispositivi di “orientamento della punta” come :

• Ultrasuoni;
• ECG intracavitario;
• Dispositivi elettromagnetici.

I vantaggi di tali dispositivi sono:

• Evitare  l'esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti;
• Evitare il trasporto dei pazienti in  condizioni critiche per una procedura relativamente semplice;
• Costo minore;

Qui ci soffermeremo sul “sistema Sherlock II di Bard” che utilizza un sensore elettromagnetico per migliorare l'accuratezza del posizionamento del PICC tale sistema: utilizza il rilevamento magnetico tramite un sensore portatile posto sul torace che guida la punta del catetere nel suo passaggio nella giunzione VCS/AD. Il sensore fornisce informazioni in tempo reale riguardo la direzione e profondità, ideato esclusivamente con i cateteri Bard predisposti per questo sistema.
le limitazioni secondo la letteratura sono:

• Posizionamento operatore dipendente;
• Difficoltà di posizionamento ottimale del dispositivo nella posizione anatomica raccomandata  nei pazienti non collaboranti e critici. Questo potrebbe a sua volta ridurre la precisione di rilevamento della punta del catetere dal sistema elettromagnetico.

In conclusione, secondo lo studio "Analysis of the Sherlock II tip location system for inserting peripherally inserted central venous catheters" il  sistema di rilevamento elettromagnetico permette di accertare il posizionamento PICC con un tasso di successo del 97,7% (384 pazienti su 424 da Dicembre 2010 a Dicembre 2011). Si ipotizza che la percentuale di successo può aumentare in base al bagaglio esperienziale del professionista. Il vantaggio principale di tale sistema è quello di eliminare la necessità di post-controllo radiografico, risparmiando così i costi e i tempi associati, ma che ha bisogno di essere confermato da successivi studi.

Bibbliografia: 

• Cardella JF, Fox PS, Lawler JB. Interventional radiologic placement of peripherally inserted central catheters. J Vasc Interv Radiol 1993;4(5):653–60.
• Trerotola SO, Thompson S, Chittams J, Vierregger KS. Analysis of tip malposition and correction in peripherally inserted central catheters placed at bedside by a dedicated nursing team. J Vasc Interv Radiol 2007;18(4):513–8.
• Royer T. Nurse-driven interventional technology. A cost and benefit perspective. J Infus Nurs 2001;24(5):326–31.
• Infusion nursing standards of practice. J Infus Nurs 2006;29(1Suppl):S1–S92
• BardAccess. Sherlock II tip location system: Instructions for use. 
• Valdis L, Abhishek K, Pratik A. Shukla, Sohail C, Thomas R. Analysis of the Sherlock II tip location system for inserting peripherally inserted central venous catheters. Clinical Imaging 37 (2013) 917–921

I Sistemi di Risposta Rapida per la contenzione della mortalità Intra-ospedaliera

Immagine tratta da: brighamandwomens.org

La mortalità intra-ospedaliera è attualmente considerata un indicatore globale della qualità delle cure erogate ai pazienti. Una parte di questa mortalità è potenzialmente prevenibile poiché l’evento avverso acuto che la determina non è improvviso, ma annunciato da un progressivo deterioramento dei segni vitali registrabile da 6 a 24 ore prima nell’80% degli arresti cardiaci, nel 50% dei casi di morte e nel 70% dei ricoveri non programmati in Terapia intensiva (TI).

Una revisione sulla qualità delle cure ricevute da pazienti ricoverati in reparti di degenza ordinaria che presentavano segni clinici di deterioramento ha evidenziato come il trattamento fosse stato spesso sub-ottimale, con un aumento dei decessi (20%) e dei ricoveri potenzialmente evitabili in Terapia Intensiva (tra il 21% e il 41%) o ritardi nel ricovero in Terapia Intensiva in almeno il 39% dei casi. Per queste ragioni la letteratura internazionale e le più recenti linee guida di rianimazione cardiopolmonare sono orientate alla individuazione di strategie volte al contenimento della mortalità intra-ospedaliera.

In particolare, queste strategie prevedono:

• Modalità di riconoscimento precoce del deterioramento clinico dei pazienti degenti nei reparti ordinari come strumento per prevenire l’arresto cardiaco e ridurre i casi di out-come sfavorevole;
• Modalità pre-codificate di allertamento di una risposta sanitaria adeguata;
• Disponibilità di un supporto intensivo nei casi più complessi.

Per rispondere a queste esigenze, in Australia, Inghilterra e Stati Uniti sono stati messi a punto diversi modelli, recentemente sistematizzati in un unico modello di implementazione di risposta alle emergenze definito RRS (Rapid Response System, vedi Figura 1). 

Questo prevede un braccio afferente in grado di intercettare l’evento avverso acuto e attivare una risposta basata su criteri predefiniti e un braccio efferente costituito da professionalità di alta esperienza in grado di gestire in modo ottimale emergenze e cure intensive. Prevede inoltre un adeguato sistema di raccolta dati e un coordinamento amministrativo.

Figura 1: Stuttura del Rapid Response System

Il Consensus Conference internazionale, alla quale hanno partecipato esperti di tutto il mondo, pubblicata in Critical Care Medicine, ottobre 2006, ha rivisitato i modelli organizzativi più diffusi sviluppati in diverse realtà locali di diversi paesi (Australia, Nord America ed Europa).

Il documento di consenso internazionale riassume le definizioni, e soprattutto sistematizza e propone il modello definito RRS, quale approccio razionale universale alle emergenze intra-ospedaliere; tale sistema globale di risposta rapida deriva dalla articolazione ed implementazione di quattro ambiti.

Il Rapid Response System è definito dal Journal of Anesthesia come "il migliore approccio multidisciplinare capace di prevedere gli arresti cardiopolmonari all’interno degli ospedali”. È sempre più evidente che il rilevamento precoce e la risposta tempestiva al deterioramento può migliorare il risultato in termini di outcome del paziente, in quanto più dell’80% degli arresti cardiopolmonari sono preceduti e annunciati, a volte ore prima, da segni di instabilità fisiologica; l’intervento precoce durante questo periodo può prevenire esiti infausti come l’arresto cardiaco.

Nonostante l’efficacia dei sistemi RRS non sia ancora supportata da robuste evidenze scientifiche per la difficoltà di disegnare studi randomizzati sul tema, linee guida nazionali e internazionali ne consigliano l’implementazione negli ospedali per acuti: sono considerati infatti valide strategie per contenere la mortalità intrao-spedaliera prevenibile, l’incidenza degli arresti cardiaci intra-ospedalieri e le ammissioni non programmate in Terapia Intensiva.

Nel prossimo post si parlerà dei Track and Trigger del Sistema Afferente

Bibliografia:

• Hodgetts TJ et al. The identification of risk factors for cardiac arrest and formulation of activation criteria to alert a medical emergency team. Resuscitation, 54: 125-131, 2002;
• NICE. Clinical guideline 50. Acutely ill patients in hospital. Recognition of and response to acute illness in adults in  hospital. 2007;
• Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation, 6751: 539-586, 2005.
• Michael A. DeVita et all, Findings of the First Consensus Conference on Medical Emergency Teams; Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9
• Sakai T., DeVita MA. Rapid Response System; J.Anesth (2009) 23:403-408
• Ranji SR et al. The effects of Rapid Response Systems on clinical outcomes: a systematic review and meta-analysis. Journal of Hospital Medicine, 2 (6): 422-432, 2007.

La medicina secondo Hollywood

"Come visto in TV" non si applica al mondo reale della medicina. Io per primo sono caduto vittima dei cosidetti Drammi Medicali fino a quando sono entrato nella realtà della sanità .

Seguiamo tutti le serie televisive come ad esempio, ER, Third Watch, Dr.House, Grey 's Anatomy, Private Practice, Nurse Jackie, Hawthorne, Misericordia, Three Rivers, Trauma, Royal Pains, la lista è veramente lunga. Gli errori Medici sono innumerevoli...e non solo riguardanti il percorso di cura.

Certo, sono ben consapevole che è solo una questione di ascolti televisivi. E sì, sono anche consapevole che è necessario "vendere" al pubblico un prodotto che risponde a determinati canoni di preferenza, ma è anche vero che spesso all'interno del cast sono inserite figure sanitarie di consulenza. Ma, a volte la medicina che propone Hollywood è così scandalosa e così lontano dalla verità che è sconvolgente.

Quello che mi lascia senza parole ed arrabbiare è l'idea che molte persone credano che realmente ciò che vedono in televisione 'deve' accadere nel mondo reale.

A volte i drammi medicali propongono idee sbagliate che possono mettere le persone che soffrono di Epilessia in pericolo attraverso l'emulazione di manovre errate da parte di personale non sanitario, come ad esempio, ostruire le vie aeree per evitare la deglutizione della lingua o cercare di bloccare con la forza i movimenti involontari provocate dall'episodio tonico-clonico, di seguito un articolo canadese della Dartmouth University di Halifax.
La rianimazione cardiopolmonare nella realtà ha scarse probabilità di successo, le serie televisive raffigurano casi di arresto cardiopolmonare con una linea del monitor elettrocardiografico perfettamente isoelettrica, ma nella realtà di tutti i giorni la rianimazione risponde solo a determinati quadri elettrocadiografici, in questo caso il dispositivo potrebbe essere sconnesso dal paziente. 

Il capitano della squadra del Dnipro ha rischiato il soffocamento dopo aver perso i sensi, immagine tratta da calciomercato.it

In diverse serie televisive ho visto Medici effettuare a letto del paziente preparazioni pre operatorie come ad esempio prelievi ematici o Tricotomie come Derek Shepherd in Grey's Anatomy, molte di queste scene sono atte all'accrescimento del pensiero comune sempre più medicocentrica.

Approccio generale al paziente intossicato (I Parte)

Secondo il TBST  la tossicologia clinica è lo studio del comportamento e degli effetti dei tossici sull'uomo; anche se è preferibile sostituire alla parola "tossico", non facilmente definibile (teoricamente qualsiasi sostanza può essere tossica), la parola xenobiotico (sostanza estranea). Gli xenobiotici comprendono qualsiasi sostanza estranea all'organismo (sostanze naturali o di sintesi).

Tossicocinetica: è ciò che l'organismo fa allo xenobiotico in circostanze di tossicità o comunque in caso di esposizione eccessiva.

Similmente la Tossicodinamica, è quello che lo xenobiotico a dosi elevate fa all'organismo. 

Le condizioni  di tossicità, o di eccessiva esposizione, alterano i normali meccanismi di interazione tra xenobiotico e organismo modificando, spesso profondamente, le regole della farmacocinetica. In genere, i concetti cinetici in tossicologia non sono una semplice estrapolazione delle regole di farmacocinetica. 

Nella maggior parte dei casi di intossicazione acuta, gli scopi primari del trattamento sono: mantenere stabili le condizioni del paziente (trattamento sintomatico e supportivo), limitare l'assorbimento dello xenobiotico quanto possibile, aumentare l'eliminazione dello stesso se esistono metodi disponibili. Solo in una parte molto limitata di casi - intorni a circa il 3% del totale - le intossicazioni acute possono richiedere l'impiego di antidoti. 

Fin dal primo approccio, comunque, è bene attenersi ad una semplice lista mentale di azioni che consentono a tutti gli operatori sanitari del sistema di emergenza-urgenza di seguire un metodo sistematico e razionale di gestione del paziente:

• A - Antidoto;
• B - trattamento Base supportivo;
• C - deContamiazione;
• D - Depurazione;
• E - Evitare.

La lista è in ordine alfabetico per facilitare la memorizzazione e non esprime certamente la priorità e la scansione temporale delle azioni da mettere in atto, che devono sempre mirare a stabilizzare e mantenere normali i parametri vitali.

Nella seconda parte si tratterà della corretta prima valutazione nei ED del paziente intossicato e l'attribuzione dei codici di priorità secondo un criterio che tenga conto di alcune specificità insite nelle intossicazioni acute.

Bibliografia di riferimento:
Babak Mokhlesi, MD; Jerrold B. Leiken, Adult Toxicology in Critical Care:
Part I: General Approach to the Intoxicated Patient. Chest, 2003 Feb; 123(2):577-92